МИОКАРДИТ

МИОКАРДИТ — воспаление миокарда. Возникает при разных заболеваниях в результате повреждения миокарда инфекционными агентами, токсинами (ядами) различного происхождения либо как аллергическая или аутоиммунная реакция. Миокардит может быть самостоятельным заболеванием или составной частью какой-либо другой болезни, например диффузных заболеваний соединительной ткани. Среди причин воспаления миокарда особое место отводят ревматизму, при котором миокардит является одним из основных проявлений болезни наряду с сочетанием с эндокардитом и перикардитом.

Миокардит часто наблюдается при острых вирусных и бактериальных инфекциях (инфекционный миокардит), в том числе при гриппе, кори, краснухе, ветряной оспе, дифтерии, скарлатине, тяжелой пневмонии, сепсисе и др. Неинфекционный миокардит возникает при некоторых отравлениях и особенно при воздействии факторов, влияющих на иммунную систему, например при введении сывороток (сывороточный миокардит), приеме некоторых лекарственных препаратов (лекарственный миокардит). Существуют миокардиты неустановленной этиологии, например идиопатический миокардит Абрамова—Фидлера.

Клинические проявления и течение. При вирусном и инфекционно-токсическом миокардите признаки поражения сердца появляются в период выраженной интоксикации; инфекционно-аллергический миокардит обычно возникает через 2—3 нед после начала острой или обострения хронической инфекционной болезни; сывороточный миокардит — через 12 — 48 ч после введения сыворотки.

Часто миокардит протекает без выраженных симптомов и распознается иногда только после обнаружения изменений на ЭКГ. В клинически выраженных случаях характерны жалобы больных на разнообразные по характеру, длительные, не связанные с физической нагрузкой боли в области сердца, слабость, утомляемость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, перебои в работе сердца. Температура тела может быть нормальной, но чаще отмечается субфебрилитет. Объективно выявляют расширение границ сердца, тахикардию (реже брадикардию), приглушение I тона, сердца, расщепление или раздвоение тонов, акцент II тона над легочным стволом, иногда систолический шум в точке Боткина. В тяжелых случаях могут выслушиваться ритм галопа, диастолический шум. Часто обнаруживают экстрасистолию, мерцательную аритмию, редкий ритм и выпадение отдельных сокращений сердца могут быть обусловлены атриовентрикулярной блокадой. Прогрессирование сердечной недостаточности, характерное для диффузного миокардита, проявляется нарастанием одышки, набуханием шейных вен, возникновением ортопноэ, сердечной астмы, отека легких, икроцианоза, периферических отеков, увеличением печени, иногда появлением гидроторакса и асцита.

Течение миокардита может быть острым, подострым и хроническим прогрессирующим или рецидивирующим (с наличием ремиссий по нескольку месяцев или лет). Остро и подостро часто протекают инфекционный, токсический, сывороточный и радиационный миокардиты. Инфекционно-аллергический и токсико-аллергический миокардиты иногда приобретают хроническое течение.

Миокардит при гриппе, кори, краснухе, ветряной оспе часто не имеет выраженных клинических проявлений, но он может быть заподозрен при обнаружении глухости тонов и особенно нарушений проводимости и ритма сердца, которые нередко (в исходе кори, краснухи) сохраняются и после выздоровления. Для миокардита, вызванного вирусом Коксаки, характерно его сочетание с эндокардитом и перикардитом, признаки которых могут преобладать; в отдельных случаях развивается сердечная недостаточность. При миокардите, вызванном вирусом полиомиелита, сердечная недостаточность часто развивается остро и сочетается с острой сосудистой недостаточностью.

Миокардит Абрамова —Фидлера выявляется в большинстве случаев в период выраженных клинических проявлений, включающих разнообразные нарушения сердечного ритма, проводимости и картину прогрессирующей сердечной недостаточности, трудно поддающихся лечению. В полостях сердца нередко образуются тромбы, тромбоэмболии сосудов большого и малого круга кровообращения могут затруднять диагностику основного заболевания.

Д и а г и о з. Заподозрить миокардит следует в случаях появления нарушений функций сердца — возбудимости (экстрасистоляция, пароксизмальные нарушения ритма), сократимости (одышка и другие признаки сердечной сократимости), проводимости (наиболее характерно появление атриовентрикулярной блокады) у больных, не страдавших ранее болезнями сердца (особенно у лиц молодого возраста). При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на связь этих симптомов с перенесенной инфекцией, интоксикацией, введением сывороток и др. Постановке диагноза могут помочь данные перкуссии (увеличение размеров сердца) и аускультации сердца (глухость тона), подкрепленные результатами инструментальных и лабораторных исследований.

Рентгенологически выявляют расширение сердечной тени, снижение пульсации по контурам желудочков, признаки застоя крови в легких. Изменения ЭКГ имеются во всех случаях миокардита; помимо нарушений ритма и проводимости, выявляются изменения конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца Т. О миокардите свидетельствует повышение в крови уровня альфа2- и гамма-глобулинов и так называемых кардиоспецифических ферментов — аспартатаминотрансферазы, отдельных фракций креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, но содержание последних в крови возрастает и при остром инфаркте миокарда. В отдельных случаях наблюдаются лимфоцитоз, эозинофилия. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ не являются специфичными, но их наличие (обычно на 3-й неделе заболевания) облегчает исключение поражений миокарда невоспалительного характера.

Дифференциальный диагноз проводят с миокардиодистрофией разной этиологии (в том числе при тиреотоксикозе, анемии, алкогольной и других интоксикациях), кардиосклерозом, кардиомиопатией, различными проявлениями ишемической болезни сердца, включая атипичные формы острого инфаркта миокарда. В отличие от стенокардии, наблюдаемой при ишемической болезни сердца, боль в области сердца при миокардите длится часами, иногда бывает постоянной, локализуется, как правило, не за грудиной, а в левой половине грудной клетки; АД часто снижено.

Лечение. При предположительном диагнозе острого (подострого) или рецидива хронического миокардита больные должны быть госпитализированы. В случае выраженных нарушений сердечного ритма, проявлений сердечной недостаточности больной подлежит срочной госпитализации. В стационар его доставляют на специализированном транспорте в сопровождении медперсонала, который оказывает при необходимости неотложную помощь (применение антиаритмических средств, купирование сердечной астмы и т. д.). Назначают постельный режим, диету с ограничением поваренной соли. Лекарственная терапия зависит от основного заболевания и характера нарушений сердечной деятельности. При инфекционном миокардите и при наличии инфекционного процесса у больных с инфекционно-аллергическим миокардитом проводят антибактериальную или иную этиотропную терапию. При миокардитах, в основе которых лежит аллергическая реакция, применяют глюкокортикоидные гормоны (при тяжелом течении заболевания) либо нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, метиндол и др.), при затяжном течении используют делагил. Дополнительно применяют средства, улучшающие метаболизм миокарда (рибоксин, оротат калия). При необходимости проводят антиаритмическую терапию, лечение сердечной недостаточности; применяют мочегонные средства, вазодилататоры (в фазе выраженной активности заболевания применение сердечных гликозидов противопоказано). Антикоагулянты назначают при тромбоэмболическом синдроме.

В первые месяцы после выписки из стационара больные, перенесшие миокардит, должны находиться под наблюдением; необходимо ограничивать физические нагрузки.

Прогноз зависит от формы заболевания и его тяжести. При миокардите Абрамова—Фидлера, септическом и дифтерийном миокардите прогноз для жизни неблагоприятный. Другие формы миокардита с острым и подострим течением не менее чем в 1/3 случаев завершаются полным выздоровлением; у остальных больных наблюдается исход в кардиосклероз, от локализации и распространенности которого зависит состояние функций сердца.

Профилактика заключается в предупреждении и своевременном эффективном лечении инфекционных болезней. Необходима санация очагов хронической инфекции — лечение хронического тонзиллита, пародонтита, кариеса.

В профилактике сывороточного и лекарственного миокардита решающее значение имеет строгое обоснование показаний к применению сывороток и лекарственных средств с учетом противопоказаний, особенно при наличии аллергии в анамнезе.