БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ.

БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ. По распространенности выделяют люмбалгию (боль в поясничном или пояснично-крестцовом отделе) и люмбоишиалгию (боль в спине, иррадиирующая в ноги). При острой интенсивной боли в пояснице используют также термин «люмбаго» (поясничный прострел).

Люмбалгия. Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом тяжести, неловким движением, длительным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением. Боль, локализующаяся в спине, исключает поражение корешка и может быть связана как с поражением позвоночника, так и с поражением мягких тканей (например, растяжением мышц или связок). Иногда она бывает первым проявлением грыжи межпозвоночного диска и связана с раздражением наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Раздражение болевых рецепторов приводит к спазму сегментарных мышц. Острая люмбалгия обычно регрессирует в течение нескольких дней или недель. Хроническая люмбалгия развивается постепенно, нередко после регресса острой боли. Ее причиной часто служат: нестабильность позвоночника, миофасциальный синдром, артроз межпозвоночных (фасеточных) суставов (см. Боль в шее и верхних конечностях), спондилолистез.

Нестабильность позвоночника приводит к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы. Боль, связанная с ней, обычно двусторонняя, усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и облегчается в покое. Ее развитию способствуют усиленный поясничный лордоз, ожирение, слабость мышц живота. Подвижность поясничного отдела обычно не ограничена. Разгибание часто более болезненно, чем сгибание.

Артроз фасеточных суставов — частая причина хронической люмбалгии у лиц пожилого возраста. Он проявляется двусторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли, обычно локализуется паравертебрально, а не по средней линии. Боль может отражаться в крестцово-подвздошное сочленение и бедро. Она усиливается при длительном пребывании в положении стоя, разгибании, но уменьшается при сидении или ходьбе, редко возникает в ночное время. При осмотре может отмечаться некоторое ограничение сгибания, но более характерно усиление боли при разгибании, особенно при одновременной ротации. Боль уменьшается после двусторонней блокады фасеточных суставов.

Миофасциальный синдром может возникать на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике или независимо от него — при длительном пребывании в нефизиологичной позе, вследствие постоянной микротравматизации, перегрузки нетренированных мышц, перерастяжении или сдавлении мышц, травме, длительной иммобилизации.

Спондилолиз — щель в задней части дужки позвонка (чаще всего LV), приводящая к расхождению верхних и нижних суставных отростков. Возникает в результате врожденной слабости межсуставной части дужки, которая в детском возрасте (в среднем к 6 годам) раскалывается. Дефект встречается у 5 —7% людей и очень редко проявляется клинически, чаще у спортсменов, которым приходится переразгибать спину (например, гимнастов или борцов). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Спондилолистез — смещение позвонка кпереди по отношению к смежному позвонку. В молодом возрасте сподилолистез чаще обусловлен сподилолизом и наблюдается на уровне LV — SI, сопровождаясь подвывихом в пояснично-крестцовом сочленении. В пожилом возрасте спондилолистез возникает на фоне дегенерации фасеточных суставов, обычно на уровне LIV — LV, и приводит к стенозу позвоночного канала.

Люмбоишиалгия чаще имеет вертеброгенное происхождение и может быть вызвана рефлекторным «отражением» боли или компрессией корешка, связанными с грыжей диска, дегенеративными или иными заболеваниями позвоночника.

Грыжа межпозвоночного диска чаще проявляется в возрасте от 30 до 50 лет. В большинстве случаев поражаются диски LV —SI, и LIV —Lv. Боль при грыже диска часто сопровождается формированием на периферии (в мышцах ягодицы, бедра, голени) болезненных и триггерных точек. Триггерные точки отличаются тем, что при их раздражении возникает отраженная боль в отдаленной от них зоне. Рефлекторная боль связана с раздражением связочных, костных, мышечных структур, обладающих болевыми рецепторами, а ее иррадиация зависит от уровня поражения. Например, при патологии сегмента LV —SI, не сопровождающейся сдавлением корешка, боль может иррадиировать в ногу обычно до уровня коленного сустава. Для поражения корешка свойственны односторонние интенсивные стреляющие или пронизывающие боли, иррадиирующие в дистальную зону иннервации соответствующего корешка. Характерны симптомы выпадения в зоне иннервации корешка — онемение, парестезии, снижение чувствительности, слабость и атрофия мышц, выпадение рефлексов. Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении. В анамнезе обычно есть указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Боль усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, сидении, длительном пребывании в одной позе, кашле и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. При осмотре спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении. Часто выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа. Наклон кпереди резко ограничен.

Симптомы натяжения неспецифичны для корешкового поражения, но позволяют оценить тяжесть вертеброгенного болевого синдрома. Симптом Ласега выявляют, медленно поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая усиления боли в ноге по ходу седалищного нерва. При сдавлении корешков LV и SI боль возникает или резко усиливается при подъеме ноги до 30°, а при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах проходит. Если боль не проходит при сгибании ноги в коленном суставе, то она может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный характер. При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может возникать и при некорешковых поражениях (например, при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени). Проверяют и передний симптом натяжения — симптом Вассермана: у больного, лежащего на животе, поднимают прямую ногу вверх, разгибая бедро в тазобедренном суставе, или сгибают ногу в коленном суставе, добиваясь корешковой иррадиации боли. Положительный симптом указывает на сдавление корешка LIV или поясничного сплетения.

Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях чаще выражена минимально. Но иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может развиваться парез стопы (парализующий ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешка, вызванной сдавлением питающих его сосудов. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне консервативной терапии. При массивной срединной грыже нижнепоясничного диска может происходить сдавление корешков конского хвоста. Оно проявляется быстро нарастающими двусторонними асимметричными болями в ногах, нарушением чувствительности в области промежности, нижним вялым парапарезом, задержкой мочеиспускания, недержанием кала. Эта клиническая ситуация требует неотложной консультации нейрохирурга.

Помимо грыжи диска, сдавление корешка может происходить при подвывихе в межпозвоночном суставе, гипертрофии суставных отростков, образовании остеофитов, гипертрофии желтой связкой. Это состояние более характерно для пожилых лиц с длительным анамнезом болей в спине и проявляется медленно нарастающим болевым синдромом, который постепенно приобретает корешковую иррадиацию (ягодица — бедро — голень — стопа). Боль усиливается при стоянии и ходьбе, но, в отличие от грыжи диска, облегчается при сидении или наклоне туловища кпереди. Симптом Ласега чаще отрицательный.

Стеноз позвоночного канала может быть врожденным или приобретенным. Приобретенный стеноз — следствие спондилолистеза или дегенеративного поражения позвоночника с протрузией межпозвоночных дисков, образованием остеофитов, гипертрофией связок, артрозом фасеточных суставов. Стеноз позвоночного канала на нижнепоясничном уровне вызывает хроническую компрессию корешков конского хвоста и питающих его сосудов. Основное клиническое проявление стеноза — нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий и слабости в мышцах голеней или бедер, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной сгибается кпереди или садится. Симптоматика обычно развивается постепенно на фоне многолетних болей в спине. При осмотре можно отметить сглаженность поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности поясничного отдела, снижение или выпадение сухожильных рефлексов с ног. Симптомы натяжения часто отсутствуют или выражены минимально. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты боль всегда локализуется в обеих ногах, имеет менее острый характер, провоцируется при стоянии, проходит только в положении сгибания (либо когда больной садится или ложится), но не в выпрямленном положении, не сопровождается трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов.

Некорешковая люмбоишиалгия встречается часто, и, помимо грыжи диска, бывает обусловлена дегенеративными изменениями в позвоночнике, В отличие от корешковой боли она бывает двусторонней, распространяется по склеротомным или миотомным зонам, но редко иррадиирует ниже колена. Она не сопровождается симптомами выпадения, парестезиями, выраженными симптомами натяжения. Причиной некорешковой люмбоишиалгии могут быть нестабильность ПДС или артроз фасеточных суставов в области тораколюмбального перехода. В этом случае боль может распространяться в поясницу, ягодицу, область большого вертела, а при осмотре выявляется локальная болезненность и ограничение подвижности на указанном уровне.

Синдром крестцово-подвздошного сочленения проявляются болью в области сочленения, иррадиирующей в пах, большой вертел, ягодицу, переднюю поверхность бедра. При осмотре можно выявить болезненность в области сочленения при пальпации, боковом давлении на таз, отведении бедра против сопротивления, переразгибании или наружной ротации бедра. Боль усиливается при ходьбе, наклонах, длительном пребывании в положении сидя или стоя. Синдром крестцово-подвздошного сочленения часто проявляется в последние месяцы беременности. Его развитию способствуют укорочение ноги, травмы. В большинстве случаев сустав — это всего лишь место отраженных болей при грыже диска.

Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) — частая причина боли в бедре и пояснице, для него характерны болезненность и ограничение подвижности в суставе.

Синдром грушевидной мышцы, относительно редко встречающийся синдром, который может иметь как вертеброгенную, так и невертеброгенную природу. Он характеризуется сдавлением седалищного нерва воспаленной или укороченной грушевидной мышцей или ее сухожилием. Сдавление усиливается при внутренней ротации бедра. Синдром проявляется болью в ягодичной области, иррадиирующей по задней поверхности бедра и голени, иногда слабостью сгибателей голени и парезом стопы. Блокада мышцы, специальные упражнения, ультразвук или фонофорез с гидрокортизоном уменьшают мышечный спазм и ведут к ослаблению болей.

Боль в ноге, если она не сопровождается неврологическими симптомами (выпадением рефлексов, снижением чувствительности), вызвана поражением суставов, мышц или других мягких тканей, но не нервных структур. Боль в ноге, сопровождающаяся чувствительными или двигательными симптомами, чаще бывает обусловлена поражением периферических нервов (например, туннельной невропатией) или поясничного сплетения.

Диагноз. Хотя примерно в 90% случаев боль носит доброкачественный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, основное внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить немногочисленные случаи, когда боли в спине вызваны более серьезными причинами — компрессионным переломом (обычно на фоне остеопороза), опухолью позвоночника или спинного мозга, анкилозирующим спондилитом, гнойным эпидуритом, аневризмой или тромбозом аорты, заболеванием поджелудочной железы, органов мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патологией забрюшинного пространства. Особая настороженность необходима в следующих случаях: 1) боль впервые начинается до 15 и после 50 лет; 2) боль не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время); 3) интенсивность боли со временем нарастает; 4) в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование; 5) снижен иммунитет и имеется склонность к повторным инфекциям; 6) лихорадка, снижение массы тела или другие системные проявления; 7) длительная скованность по утрам; 8) наличие признаков поражения спинного мозга или конского хвоста (параличей, обширных зон нарушения чувствительности, тазовых нарушений); 9) наличие изменений в лабораторных анализах крови или мочи.

При осмотре следует обратить внимание на признаки инфекции или злокачественного новообразования, состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстая кишка, мочевой пузырь). Исследование органов брюшной полости позволит выявить источник отраженной боли.

Важно оценить состояние тазовых функций. Основная задача рентгенографии позвоночника — исключить переломы, врожденные аномалии, инфекционные или воспалительные заболевания, опухоли. Она показана всем больным с травмой, длительным (более 3 нед) или атипичным болевым синдромом, а также всем больным, направляемым на физиотерапию или мануальную терапию. По показаниям проводят ренгтгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, экскреторную урографию, ректороманоскопию. У женщин обязателен осмотр гинеколога.

Лечение. При неосложненной острой люмбалгии и некорешковой люмбоишиалгии следует ожидать значительного уменьшения боли в течение 2 — 4 нед. В остром периоде лечение лучше проводить на дому и не заставлять больных посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапевтических процедур. В течение 1—3 дней рекомендуют постельный режим, при этом больной должен лежать на твердой поверхности в удобной для него позе. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое или сильное прогревание чаще ее усиливает. Постепенно режим расширяют, но рекомендуют на определенное время ограничить физическую активность (избегать наклонов и вращений туловища, поднятия тяжести, длительного пребывания в положении сидя). Больным с рецидивирующими болями и признаками нестабильности позвоночника рекомендуют в течение нескольких дней носить корсет. Длительное ношение корсета нецелесообразно, поскольку при этом возникает опасность ослабления мышц. Больного следует научить как правильно совершать движения, избегая нагрузки на позвоночник. Арсенал медикаментозной терапии включает анальгетики — от анальгина и парацетамола до трамадола (трамала) и наркотических анальгетиков, нестероидные противовоспалительные средства — ибупрофен по 600—1800 мг/сут, кетопрофен 75—150 мг/сут, диклофенак (вольтарен) по 50—150 мг/сут внутрь или внутримышечно, пироксикам по 20 — 30 мг/сут, кеторолак по 30 — 60 мг/сут внутрь или внутримышечно, индометацин по 75 — 200 мг/сут внутрь или в виде ректальных свечей. Анальгетические средства предпочтительнее принимать профилактически, по часам, а не тогда, когда появляется боль. При приеме этих средств для защиты слизистой оболочки желудка можно назначить антацидные препараты.

Воздействие на миофасциальный (мышечно-тонический) компонент боли предполагает применение миорелаксантов: клоназепама по 1 —2 мг/сут, тизанидина (сирдалуда) по 4 —8 мг/сут, баклофена по 30 — 75 мг/сут, ди-азепама по 10 — 40 мг/сут, обычно не дольше 1—2 нед, инъекции местного анестетика и кортикостероида в триггерные и болезненные точки с последующим растяжением мышц, постизометрическую релаксацию, аппликации с димексидом и новокаином, массаж, лечебную гимнастику, включающую упражнения на укрепление мышечного корсета или растяжение спазмированных мышц. Воздействие на вертеброгенный компонент боли включает методы мануальной терапии и лечебной гимнастики, при фасеточном синдроме паравертебрально проводят двустороннюю блокаду фасеточных суставов. Эти методы можно сочетать с рефлексотерапией, физиотерапевтическими процедурами (электрофорез с местными анестетиками, фонофорез с гидрокортизоном и т.д.).

При корешковом синдроме, чаще всего вызванном грыжей диска, сроки восстановления удлиняются до 6 — 8 нед. Принципы лечения остаются теми же — постельный режим в течение нескольких дней с последующим постепенным его расширением, анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, лечебная гимнастика. Особенность лечения состоит в более широком применении лечебных блокад и применении средств, воздействующих на невропатическую боль, — противоэпилептических препаратов (карбамазепин по 200 — 600 мг/сут), антидепрессантов — доксепин (синэкван) по 25 —75 мг на ночь, миансерин леривон по 30 — 90 мг на ночь, мексилетина по 150 мг 2 — 3 раза в сутки, препаратов стручкового перца местно. Если больной лечится в стационаре, то в остром периоде целесообразны эпидуральные блокады. Вместо блокад могут применяться аппликации с димексидом (его раствор разводят наполовину 0,5% или 2% раствором новокаином). В тяжелых случаях и при отсутствии противопоказаний возможно проведение короткого курса кортикостероидов — 100 мг преднизолона внутрь в течение 3 — 5 дней с последующей быстрой отменой. Применяют большие дозы витаминов В1, В6 и В12, трентал (400 мг 2—3 раза в сутки или 100 —200 мг внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия).

Мануальная терапия в остром периоде грыжи диска, особенно при наличии признаков компрессии корешка, противопоказана. Хотя на практике широко применяют различные варианты вытяжения, убедительных данных в пользу его эффективности нет, а в ряде случаев оно провоцирует ухудшение.

Хроническая люмбалгия и люмбоишиалгия, продолжающиеся более 3 мес, —более гетерогенная группа больных, требующая более индивидуализированного подхода к лечению. Важно исключить серьезные причины болей (опухоли, инфекции, метаболические нарушения). Медикаментозная терапия (анальгетики, НПВС, миорелаксанты), лечебные блокады показаны при обострениях. Основная цель лечения при хронической боли состоит не в купировании боли, а в постепенном расширении двигательных возможностей больного. Лечение включает преимущественно немедикаментозные методы: мероприятия по снижению веса, лечебную гимнастику, мануальную терапию, массаж. Важно не только укрепить мышцы спины и брюшного пресса, но и научить больного избегать провоцирующих движений, изменить его двигательный стереотип. Важная роль принадлежит физиотерапевтическим, бальнеологическим, рефлексотерапевтическим методам.

При стенозе позвоночного канала рекомендуют ношение корсета, снижение массы тела, НПВС. Полезны физиотерапевтические процедуры (например, фонофорез с гидрокортизоном или эуфиллином) и лечебная гимнастика. Иногда эффективны эпидуральное введение кортикостероидов и препараты кальцитонина. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Профилактика болей и спине состоит в коррекции двигательного стереотипа, избегании неподготовленных движений и создании мышечного корсета, обеспечивающего правильное распределение нагрузки на позвоночник, исправлении осанки, коррекции аномалий развития, снижении массы тела, отказе от курения.